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    醫改不應拘泥一種現成模式應博采眾長

    發布日期:2007-06-04 16:18:37


      隨著2005年9月國務院發展研究中心課題組公開得出“我國前階段的醫改基本不成功”的結論后,民眾中孕育已久的對“看病貴、看病難”的不滿終于噴發。有學者認為前段改革的失敗是因為實施了美國式的市場化改革,應該引進政府主導、公共買單的英國式全民醫療服務模式。據傳相關部委之間在上述問題上也有不同看法。其結果是引致了中央政府的高度重視,我們重新進入了一個模式再選、機制再造的階段。

      在此,需要厘清和回答的問題是:前段我國醫改不成功的癥結究竟何在?國外醫保模式的哪些經驗教訓可為我所用?

      筆者以為:上世紀醫療保障改革不成功的主要原因有四:

      其一,經濟體制改革對醫保體制改革的“倒逼”機制,醫改沒有按醫保體制的內在規律實施。在整個醫療保障改革進程中,醫改始終作為經濟體制改革的附庸,亦步亦趨、滯后和被動。經濟體制和企業機制改革帶來政府財政的弱化、覆蓋人群下降和原先籌資機制的解體,催生了統帳結合的保險籌資機制,將醫療費用負擔推向企業和個人,將醫院和醫生置于既非計劃亦非市場、進退維谷的境地;激化發了醫患各自的道德風險;農村推行聯產承包制讓合作醫療制度徹底解體的同時未能有效建立起新型農村醫保體系;向經濟利益看齊而忽略了其帶來的疾病防控、環保、職業病等公共衛生問題。

      其二,政府財政過度地“甩包袱”,角色缺位。數據顯示,在衛生投入方面,政府支出比重一度逐年下滑,個人支出則節節攀升。1978年政府預算衛生支出占32.16%,個人衛生支出占20.43%;2000年政府支出銳減至15.47%,個人支出則猛增至58.9%;結果造成處在市場經濟中的醫院、醫生等醫療服務提供者無法獲得正常的補償,最終政府不得不默許醫院以藥養醫,推動藥價和檢查費用急漲。

      其三,“三醫”未能真正聯動,醫政改革嚴重滯后。和其他社保分支不同,醫療保障體制由提供籌資的醫療保險、提供醫療服務的醫政以及提供醫藥和器械的醫藥流通等三醫組成。其中由于存在著醫患間的信息不對稱、供方誘導和第三方付費等導致市場失靈的特殊因素,使得醫政地位舉足輕重,直接影響醫保費用的支出和醫療服務的效率和滿意度。而前段改革在醫療保險上為應付籌資困境,我們引進了德國+新加坡式社保繳費、統帳結合的籌資機制。我們在醫藥生產、流通領域隨經濟改革基本市場化,恰恰醫政領域未能及時跟進,出現改革梗阻和三醫領域的錯位組合。如醫院和醫生的服務的報酬定價很大程度上是由政府外生額定,醫療服務補償價格未能市場化,嚴重扭曲,且無法得到政府足額補償,支出市場化遭遇收入的計劃化的瓶頸。

      其四,整個醫改,尤其是核心醫政領域未能有效地建立起符合市場規律的公平、適度競爭的市場機制和平等透明的醫患關系。醫?;鹗仟毤医洜I、缺乏監督、漏洞疊出,腐敗頻仍;流通領域則由于85%的藥品受制于醫院藥房,壟斷嚴重;在醫政方面,非公的其他所有制醫院設立獲批困難,民營資本只能從事不孕不育等“下三路”的??漆t療。真正公平的充分市場競爭機制和環境未曾出現過,因此根本,也無理由將醫改的不成功歸究于市場化改革。

      那么,如果需要借鑒世界上其他醫保體制經驗,我們究竟應該汲取什么?當今世界存在著分別以英、德、美國和新加坡為代表的全民醫療服務、社會醫療保險、商業醫療保險和公積金籌資醫保四大模式,我們其實都或多或少地借鑒和引進過。究竟孰劣孰優,莫衷一是。在各自歷史積淀、文化特征和政治經濟社會背景下發展而來的各大模式,各具特點。德國模式覆蓋面寬,主要由雇主、雇員各自分攤、強制繳納醫保費用來籌資,社會自治型醫保機構地位獨立、突出;英國模式覆蓋全民,可及性高,籌資則通過一般稅征集,政府對醫療服務的參與度高、控制力強;美國模式除服務65歲以上老年人群的醫療照顧計劃和覆蓋貧困人口的醫療資助計劃外,主干是面對中產階層的商業醫保,醫保覆蓋面相對較低;新加坡模式則突出強制儲蓄籌資方式。

    文章來源:21世紀經濟報道  


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