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    新醫改討論步入細則:中外專家架設付費體系

    發布日期:2009-01-12 09:37:49

        盡管醫改方案尚未公布,但醫改討論已進入具體操作化層面。

      4月9日,中國人民大學公共政策研究院和中國經濟體制改革研究會醫改課題組聯合舉辦醫改討論會,會上引入美國、德國等國家的醫改專業研究人士,以全球視野對醫改可能的實施細則展開激辯。
     
      “醫改”討論步入細則

      總的來說,會議主要爭論兩個問題,首先作為醫改支付方,醫?;鸸芾頇C構如何設立,怎樣引入市場競爭;接下來就是醫保支付方式如何設計,以達到控制醫療費用盲目上漲。

      雖然目前的討論還是初步的,但公眾從中對未來可能的醫改路徑還是可以一窺其徑。

      醫?;鸸芾硎墙y一?還是競爭?

      醫保管理體制如何構建是中國醫改的一個必答題。在醫?;鸸芾頇C構該如何設立上,存在著“政府主辦”和“市場主辦”之爭。

      目前,我國醫保分設為三種:城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療,而基金管理機構分設在兩個部門,前兩種醫保由各級社會保障部門主管(設立下屬醫保管理機構),后一種由各級衛生部門主管(下設“新農合辦公室”)。

      由于管理機構分立,帶來醫保支付方式、管理方式紛繁多樣,存在各種制度漏洞。為此,整合醫保管理機構成為業內呼聲。

      如何整合?一種觀點認為,鑒于社會保障部門對醫?;鸬恼骼U、管理和運行方面有豐富的實踐經驗,應該統一到社會保障部門,同時起到第三方監督作用。

      另一種觀點則認為應該統一到衛生部門。因為制定適宜的費用約束機制,尤其是按病種付費等支付方式,需要掌握疾病和醫療服務的專業性知識。一般醫療保險機構往往不具備這些專業知識人才,但這方面是衛生管理部門的長處。

      “無論統一到哪個部門,都屬于政府機構序列。實質上,這是用一個政府(醫保機構)去監督另一個政府(衛生部門主管醫療機構),顯然效果不容樂觀?!币晃会t改人士向記者表示。

      “我們的醫保管理制度需要引入競爭機制?!眲鞣Q。他舉例表示,德國醫保管理制度中,就設計了這種競爭模式,國家把政府、企業、個人的資金籌集起來以后,并沒有交給一家機構或一個部門來管,而是交給了251家包括非國有的醫保機構,多個醫保機構之間存在競爭。

      雖然德國醫保管理模式被業內專家稱道,但剛通過的、并于2009年實施的德國醫改方案對此卻進行了調整。

      德國新醫改的一個重點就是設立“健康基金”,即勞資雙方共建該基金,此外,政府為兒童和家庭婦女等無雇主的人群投保。這些費用統一交納到健康基金里,大約有1500億歐元。按人均150歐元的基本保費,再統一轉交給251家法定醫療服務投保公司?!敖】祷稹贝韰⒈U吒t療機構“談判”,購買和支付其醫療服務。

      顯然,該方案也不是一個完美解決方案。

      DRG醫保支付模式是否適用中國?

      “把錢籌上來了,還得想法花好,如果不花好,醫療可能費用漲得更糟?!北本┐髮W政府管理學院教授、醫改專家顧昕開門將話題引入到醫保支付方式的問題。

      如何花好籌資上來的錢、以控制醫療機構出現過度“醫療”的情況?放眼國際,DRG支付方式是國際趨勢。

      所謂DRG支付方式,即按診斷相關分類付費或按病種付費的方式,跟DRG按病種付費相對應的是按“按項目付費”方式?!鞍错椖扛顿M”的最可能的弊端是引發醫生開“大藥方”,醫院提供過度醫療服務。

      “DRG效果究竟如何,我們一直在擔心?!北本┐髮W光華管理學院教授劉國恩稱。在當日會上,美國資深衛生醫保政策專家Steve Phillips介紹DRG在美國運行四周年以后的結果,后說,DRG模式在美國是大致成功的,比如在美國,參與DRG系統的患者平均住院時間減少了一天。

      “DRG系統推出后,醫院提供的某些過度醫療服務是沒有必要的,或者說可能追加很多的成本,帶來的收益并不是很明顯,所以醫院會主動排除掉一些醫療服務的提供?!盨teve Phillips表示。

      盡管目前有20多個國家使用DGR模式,但專家和官員們提醒,該模式在中國能否適用和推廣,還需要作深入研究。

      首先,DGR模式也存在諸多問題,醫療機構仍有機可乘。對此,衛生部政策法規司副處長鐘東波給出了全面分析。

      第一,會出現“選擇病人”的現象。由于DRG支付方式是按照統一的費率支付,而不管病是大是小(如一個病種一個支付標準)。這樣導致醫院以各種理由推諉“重病患者”。

      盡管該模式對一次住院費用能夠有效控制,但醫院仍有辦法“鉆空子”,如勸導病人出院后再住院,故意把病情說重,人為加入“并發癥”,騙取醫?;鹬Ц?。

      對比前兩種問題,鐘東波認為,第三個問題可能更隱蔽。即醫院“轉移費用”,如把患者的住院費用轉到門診(因為DRG付費方式只用于住院費用)。

      “或者把費用轉移到控制相對比較松的地方,提高公費醫療支出?!辩姈|波表示,如果醫保制度不是全面覆蓋,在一個醫院里執行多種支付方式,很容易出現這種空當。

      還有一個弊病則為公認的。DRG方式也減少了醫院給患者“應有”的醫療服務,并且影響醫療新技術的應用。

      同時,由于DRG支付方式需要通過核算上年度醫院治療某病花費,來確定下年度支付比例,而小醫院沒有足夠的“病例”數量支持該模式核算,因此不能適用于小醫院。

      “美國現在超過1000家小型的小村醫院已經不再接受DRG的支付?!睂Υ?,Steve Phillips也給出了證明。

      除以上外,DRG模式還需要完善的衛生信息統計,而在中國,衛生數據收集還存在瓶頸。

      “DRG本身成本需要核算、治療方案的平均值也需要核算?!比A中科技大學同濟醫學院醫療保險研究中心副主任熊先練表示,這兩方面核算都需收集醫院、患者各方就醫治療信息,但目前這些信息還無法準確獲得,“醫院涂改病例時有發生?!?/FONT>

      對此,中國醫療保險學會秘書長熊先軍對本報記者表示,社保部也正在仔細研究DRG模式,盡力解決上述問題。在最大范圍內減少該模式存在問題前提下,擇機試點推廣。
     
    文章來源:搜狐健康


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